В территориальную избирательную комиссию Идринского района Красноярского края 	
от гражданина Российской Федерации		
	
(фамилия, имя, отчество)	
предложенного 	 	
(наименование субъекта права внесения предложения: собранием избирателей по месту)	
	
(жительства или работы, политической партией, общественным объединением)	
	
для зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,		
	(фамилия, имя, отчество)	

Даю   свое   согласие   на   зачисление  моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий территориальной избирательной комиссии Идринского района Красноярского края.
				
	(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а),   что   на  основании   пункта  2   части   1   статьи  6 Федерального  закона  "О  персональных   данных"   в   рамках   возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Красноярского края, территориальную избирательную комиссию Идринского района Красноярского края функций,  полномочий  и  обязанностей   мои   персональные   данные   будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность  в  составе  участковой  избирательной  комиссии, а также субъект предложения  моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв   составов   участковых   комиссий)   могут   быть   опубликованы  в информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет",  в средствах массовой информации.
С  положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Красноярского края "О территориальных и участковых Избирательных комиссиях в Красноярском крае" регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	"____" _______________________ г.			
Место рождения 		

имею гражданство Российской Федерации, вид документа	Паспорт РФ	
	
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)	
	
Место работы 	

(наименование основного места работы или службы, должность, 	
	
при их отсутствии - род занятий,	
	
является ли государственным либо муниципальным служащим	
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: 	

образование 	
		
(уровень образования, специальность, квалификация 	
	
в соответствии с документом, подтверждающим	
	
сведения об образовании и (или) квалификации)	
адрес места жительства		
	
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,	
	
район, город, иной населенный пункт, улица, 	
	
номер дома, корпус, квартира)	
Телефон 	
	(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)	
адрес электронной почты (при наличии) 	

				
	(подпись)		(дата)	

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

	(подпись)		(дата)	

ПРОТОКОЛ
собрания избирателей
	
(указание места жительства, работы, службы, учебы)	
	
по выдвижению кандидатуры для зачисления в резерв составов участковых комиссий территориальной избирательной комиссии Идринского района Красноярского края	

"____" января 2024 года		
	(место проведения)	
	Присутствовали		человек	
* Список избирателей, принявших участие 
в работе собрания, прилагается	
1. Выборы председателя и секретаря собрания.	
Предложены кандидатуры		
(фамилия, имя, отчество)
	
Результаты голосования:	
"За"			
"Против"			
"Воздержались"			
Решение собрания избрать председателем собрания 		
		
Результаты голосования:	
"За"			
"Против"			
"Воздержались"			
Решение собрания избрать секретарем собрания 		
		
2. Выдвижение в резерв составов участковых комиссий территориальной избирательной комиссии кандидатуру: 	
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	
	
*Голосование проводится по каждой из предложенных кандидатур
Результаты голосования:	
"За"			
"Против"			
"Воздержались"			
Решение собрания выдвинуть в резерв составов участковых комиссий территориальной избирательной комиссии	

Председатель собрания					
Секретарь собрания					

Список избирателей, принявших участие в работе собрания
№ № п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет – дата рождения)	Адрес места жительства	Подпись	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
5	
				
6	
				
7	
				
8